当前我国卫生健康领域正面临重重问题，比如服务供给总体不足，无法满足人民日益增长的卫生健康需求；城乡、区域及人群之间的卫生健康资源分布不均衡等等。在全面建成小康社会后，我们接下来的目标是“共同富裕”。而要实现共同富裕，健康必须先行。因为全民健康是共同富裕的基础，健康也是人们幸福生活最重要的指标。
由此可见，不断提升卫生健康领域治理体系和治理能力现代化水平，保障全民健康，是推动共同富裕的重要一环。当前卫生健康领域正面临重重难题，怎样做才能在解决问题、保障人民健康的同时推动共同富裕？
对此，长期在医疗健康产业领域研究的浙江大学管理学院教授邢以群、张大亮，携手浙大城市学院教授钱辉、浙大医学院博士生董建坤作了深入研究。日前，他们的成果《卫生健康领域推动共同富裕的目标、内涵与实现路径研究》发表于《卫生经济研究》2022年第9期。
卫生健康领域推动共同富裕的目标、内涵与实现路径研究
作者：董建坤，钱辉，邢以群，张大亮
实现共同富裕是社会主义的本质要求，是中国共产党长期奋斗的目标。健康是共同富裕的应有之义和重要支撑，是人们拥有其他各种能力的最基本要素，有了健康，人们才有能力完成其他功能性活动。
人民群众生活水平的提高产生了丰富多样、精细高标的卫生健康服务新需求，但工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化、生态环境及生活方式变化等又给维护和促进人民健康带来了新的挑战。
这些挑战使卫生健康事业的发展性、共享性方面存在一系列问题，总体表现为卫生健康服务供给总体不足与需求持续增长之间的矛盾依然突出，城乡、区域、人群之间卫生健康资源分布不平衡的现象依然存在，人群整体健康素养和健康水平不高的问题依然明显，需要在卫生健康领域推动共同富裕来加以解决。
卫生健康领域推动共同富裕的目标
党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央高度重视社会建设，坚持以人民为中心的发展思想，把保障人民健康放在优先发展的战略地位，推动健康中国建设。
“健中国2030目标”与“共同富裕2035目标”在时间点上相互承接，体现了健康中国建设对实现共同富裕具有行性、基础性的作用，共同富裕，健康先行。“健康中国2030规划纲要”提出，把全民健康作为建设健康中国的根本目的，在事实上为卫生健康领域推动共同富裕提供了目标指引。
全面理解全民健康的目标，可以从“全民”“全人”“全生命周期”“全社会参与”四个方面把握其含义。
由患病人群转向全体人民
健康中国建设的一个显著特征是从“以治疗为中心”向“以健康为中心”转变，治疗针对的是患病人群，健康则面向全体人民。
不是每一个人都需要治疗，但是每一个人都需要健康。这一转变带来的是卫生健康政策关怀群体的扩面，不仅要帮助患病人群恢复健康，更要维护好劳动力人口的健康，关注“一老一小”的健康。
由身体健康转向全人健康
我国政策追求的健康目标是“整体健康”或者说“全人健康”的现代健康概念，这大大拓展了健康的内涵，追求的是全面的身体、精神和社会的康乐状态，而不仅仅是没有疾病。
由医疗卫生服务转向全生命周期的卫生健康服务
医疗卫生服务仅仅是卫生健康服务的一个环节。不同人群以及生命的不同阶段有着不同的健康服务需求。
身心状况良好时有健康促进服务的需求，患病时有医疗卫生服务的需求，婴儿期、老年期或患病期间有照护服务的需求，残疾人或患病后有康复服务的需求，抵达生命终点前有安宁疗护的需求，都需要得到满足。
由供给端发力到全社会共同参与
第四，由供给端发力到全社会共同参与。医疗行为是一种专业技术活动，需要具备专业知识、熟练技术和精密设备的专业机构和人员提供服务。
健康行为则是人人可为。根据世界卫生组织的界定，影响人类健康的因素，15%为遗传，10%为社会因素，8%为医疗条件，7%为气候条件，60%依靠自己建立的生活方式和心理行为习惯。
全民健康不仅仅是医疗机构和医护人员的事情，每个人都是自己健康的第一责任人，必须人人行动、人人参与、共建共享，逐步实现全民健康的目标。
卫生健康领域推动共同富裕的内涵
作为经济学领域的概念，共同富裕是针对普遍贫困问题提出来的，延伸至公共服务领域，共同富裕是针对资源稀缺问题而提出的。
由于资源稀缺，产生了如何才能更多地享受到所需服务、谁可以享受到这些稀缺服务等问题。因此，理解共同富裕需要拆解“富裕”和“共同”两个关键词。
“富裕”方面的问题
在经济学领域，富裕程度可以用GDP、人均GDP、人均可支配收入等指标来衡量，那么在卫生健康领域，富裕程度可以用什么指标来衡量？
《“健康中国2030”规划纲要》提出了人均预期寿命、婴幼儿死亡率、孕产妇死亡率、居民健康素养水平、每千常住人口执业（助理）医师数、个人卫生支出占卫生总费用的比重等指标，这些都是结果导向的客观指标。除此之外，衡量卫生健康服务的富裕程度需要考虑人民群众过程性的主观感知。
习近平总书记在中央全面深化改革领导小组第十次会议上强调“让人民群众有更多获得感”，“获得感”是评价民生发展的重要标准。基于人民、政府、税收三者之间的关系，人民群众作为公共服务的需求方和接受方，事实上扮演了顾客的角色。
泽瑟摩尔（Zaithaml）在1988年提出了顾客感知价值理论，认为顾客所能感知到的得利与其在获取产品或服务中所付出的成本进行权衡后对产品或服务效用的整体评价即为顾客感知价值。
这一理论为衡量人民群众对公共服务的“获得感”提供了可行方案。感知价值取决于价值收益与价值付出，价值收益主要是指服务质量，此外还包括服务态度、服务信誉等更高层次的抽象利益，价值付出包括货币和其他资源，如时间、精力、努力等方面的付出。基于这一理论，可以从可得性、质量、价格等方面衡量卫生健康服务的富裕程度。
从“富裕”视角看，目前卫生健康领域存在的问题主要有：在“全民”方面，我国医疗服务体系建设起步于人口年龄结构较年轻之时，长期以来侧重于保障劳动力人口的健康，并未充分考虑其他人群的需要；在“全人”方面，长期侧重于生理健康服务，心理健康服务供需缺口巨大且结构失衡，社会心理服务体系建设有待加强；在“全生命周期”方面，长期侧重于医疗环节，健康教育、健康管理、康复服务、照护服务、长期照护、安宁疗护服务体系不健全，供给不足，质量普遍较低，价格较为昂贵；在“全社会参与”方面，居民健康素养水平较低，获取、理解并运用健康信息来维护和促进健康的能力较差。
“共同”方面的问题
“共同”问题的本质是资源的合理分配问题，贯穿共同富裕过程的始终。在资源稀缺时，要考虑谁可以享受这些资源；在资源富裕时，要考虑如何分配资源使其“物尽其用”，避免资源浪费，同时要防止富裕的资源被垄断，产生由于分配正义而导致的资源稀缺问题。
我国现阶段卫生健康服务供给存在区域差异、城乡差异和人群差异，受此影响，不同人群之间产生了健康差别。
然而需要认识到的是，卫生健康服务供给差异只是造成健康差别的因素之一，影响健康的因素不仅包括人体生理结构和功能异常改变，还包括遗传因素和生存环境、工作环境和家庭情况、生活方式和卫生习惯，以及政治、经济、文化、教育、体育和社会服务等许多生物性和非生物性因素。
在这些因素中，有些是人为可控、可避免的，有些是不可控、无法避免的，后者无法通过提供卫生健康服务加以解决。例如：遗传因素导致的健康差别在人群中是随机分布的，在多数情况下不可避免。从个体自身因素来看，由于存在私人资源和个人的自由选择，健康差别在道德上也是不可避免的。个人明知某些特定行为、生活方式或卫生习惯会带来不利的健康影响，但仍然我行我素，人为制造了健康差别。
所以，站在社会发展视角讨论健康差别或健康公平话题时，需要将纯粹的自然因素和个人选择等非社会因素造成的健康差别从中剥离，健康公平意味着要消除各社会群体之间不公平的健康差别，消除社会原因造成的健康不平等现象。
健康公平本质上是社会公平的一个方面，在社会决定因素的理论范式中强调政府责任，健康问题是一个与政府相联系并以社会公平性为支撑的领域。
这种剥离也有助于我们认清健康公平的本质，避免陷入毫无价值的争论。从时序角度分析，抽象的公平可以分为起点公平、过程公平和结果公平，每个人一出生，由于遗传等自然因素，不可避免会存在健康的起点差异，我们称之为“不幸”，而不能称为“不公平”。
同样由于个人后天选择不同，每个人的健康状况也会存在结果差异。要求先天禀赋、后天环境各不相同的个人在健康状况上都保持一致，犹如天方夜谭。
共同富裕是普遍富裕基础上的差别富裕，不是同等富裕、同步富裕（袁家军在浙江省委十四届九次全体（扩大）会议上的讲话）；同样，全民健康不等于同等健康、同步健康。
因此，对健康的起点公平、过程公平和结果公平的讨论，只有剥离了纯粹的自然因素和个人选择后才是有意义的。
但需要注意的是，自然因素和个人选择必须建立在公民环境权、自由权等一系列相关权利得到充分保障和无障碍自愿行使的基础上，诸如环境污染产生的健康差异，以及健康知识缺乏、严重劝酒等文化陋俗造成的健康损害，表面上看是自然因素与个人选择造成的，但背后反映的是深层次的环境与健康风险管理缺位等社会性问题。
从这个角度，可以对卫生健康资源分配正义进行讨论。首先，基于公平的机会平等原则的分配正义，强调创造公平竞争的环境，能者多劳，多劳多得，勤劳致富。公平竞争环境从权利公平、机会公平和规则公平三个方面作出保障。第一，健康权利公平指全体社会成员依法享有平等的增进健康的权利。第二，健康机会公平是指在机会有限的情况下，社会成员都应享有依照公平规则获得卫生健康服务的权利。第三，健康规则公平是指社会成员参与增进健康活动的规则必须平等，不能由出身、性别、种族、身份和其他社会属性或自然属性来获取机会，而应遵循大众接受的约定俗成或者通过民主程序由国家权力机关制定的规则。
机会公平不等于机会均同，因此规则不应简单设定为人人拥有同样机会的平均主义，而应基于人们的健康状况，即真实健康需求。作为理想的机会分配规则的健康状况，主要通过体检、诊断结果等体现出来，因此从促进社会公平的角度看，建立完整的、动态的居民健康档案是实现健康机会公平的重要条件。
其次，基于差别原则的分配正义，强调优先保障弱势群体的基本利益，适当考虑子孙后代的利益。因此，针对先天自然因素造成的“不幸”或后天社会性因素造成的健康差异，分配机会时应允许享有差别机会，通过适当的差别对待和额外补偿来实现弱势群体的机会公平。
在差别原则运用过程中，还需考虑弱势群体的能力问题。例如：家庭贫困的年轻人和老年人需要进行同样的手术，在只有一份捐助基金的情况下，应该如何进行分配？年轻人身体素质较好，恢复能力较强，耗费医疗资源较少，老年人则相反，是否意味要将全部资源投给年轻人，而牺牲老年人的健康？答案是不言而喻的，牺牲老年人的健康是违背健康权利公平原则的。
由于人类社会发展具有连续性，共同富裕必然需要具备可持续性，这涉及代际公平问题。代际公平强调每一代人都享有健康生活的权利，明确了当代人对后代人所需要负担的责任，当代人的行为要有利于或至少不危害后代人的同等发展权利。
理念上的代际公平更多的是一种伦理原则和道德约束的非正式制度安排，并不能较好解决问题，需要借助社会政治力量予以制度性的补偿或矫正。代际正义的实质是通过一定的社会制度实现有关利益或者负担在当代人和后代人之间的分配。
比如，医疗保障制度通过将医疗费用在不同代际之间进行分摊，达到降低个人医疗费用的目的，但由于生理因素，前代人（中老年人）有较高的医疗服务需求，而后代人（青壮年人）需求较低，如果医保制度无法保障后代人在未来享有和前代人同样的权利，那么后代人对医保制度就会产生质疑和抗拒，不利于医保制度的持续稳定运行。
卫生健康领域推动共同富裕的路径
医疗卫生政策由供给主导型转向需求主导型
以往公益性的医疗卫生政策呈现出供给主导型的形态。供给主导型决策虽然并不彻底否认政策需求方的利益表达，但政策供给方提供政策的意愿和能力是决策过程的主导，甚至是决定因素。
随着人民群众的卫生健康需求呈现出精细化、个性化的特点，相关政策必须向需求主导型转变，比如近年来国家越来越重视婴幼儿托育照护服务、康复护理服务、安宁疗护服务等。
在需求主导型政策形态中，政府依然保留政策供给方的地位，是公共政策合法化的重要载体，但在政策问题的确认和政策方案的形成过程中，社会力量全面介入，政府更注重积极回应社会现实需求。
需求主导型政策并不意味着政府要回归到全能型政府，人民群众需要什么就包揽什么，这会陷入民粹主义的泥潭和福利主义的陷阱。
因此，政府对百姓呼声较大的新兴卫生健康服务需求，切忌大包大揽、提过高的目标、做过多的承诺、搞过头的保障，而是应该坚持“兜底线”“保基本”。
同时，建立健全基本服务网络，有效发挥市场机制在洞察需求变化上的先导性、指标性和响应敏捷性的作用，破除体制机制障碍，将法律底线之上的广阔空间留给市场主体，鼓励和支持社会力量提供普惠服务和舒享服务，满足民众更加多样化、多层次的卫生健康服务需求。
由聚焦完善医疗卫生服务体系转向营造卫生健康服务生态
目前，在一些市场主体活跃地区，需求主导型政策推动形成了政府主导、多方参与的卫生健康服务格局，呈现出以“公助”为基础，“自助”“互助”“共助”和“智助”相协同的卫生健康服务生态。
人民群众可以从中找到适合自己的服务方式或服务组合，政府也可根据不同人群的特点采取不同的服务方式提供不同的服务组合，实现人性化健康管理，保障卫生健康服务的可获得性。
政府应将更多资源投入到营造卫生健康服务生态中，加强健康教育和健康管理，提升家庭自我服务能力，激励人民群众开展互助健康管理、互助照护服务，支持社会力量提供普惠服务，鼓励卫生健康科技创新和服务创新等。
由关注多数人转向聚焦少数人的基本医疗保障问题
通过制度性倾斜和援助，保障欠发达地区和农村地区居民同等享受基本医疗卫生服务，是推动卫生健康领域共同富裕的必由之路。
首先，政府要聚焦“后富”地区和群体，发挥好兜底性、保障性和基础性的作用，做好关键时点、困难人群的基本医疗卫生服务保障，特别要加快建立适用于儿童和老年人的医疗卫生服务体系。
其次是统筹需要和可能，在保障的广度上下工夫，逐步增加与经济社会发展水平相适应的基本医疗卫生服务项目，解决新的共性需求问题。
最后，调动“先富”地区和群体的积极性，打造鼓励“先富”带“后富”的一揽子政策，对“后富”地区和群体实施“造血性”援助和“转移性”资源支持。
由解决短期痛点转向创造全民健康的长期内生动力
从“治病为中心”转向“健康为中心”，做好健康管理工作，树立“预防是最经济有效的健康策略”的观念，把健康管理关口前移，坚持预防为主，加强健康教育，提高人民群众的健康素养。
积极开展疾病高危人群的早期筛查和综合干预，把疾病消灭在萌芽状态，延缓疾病发生发展，降低患者疾病负担。对存在健康风险的困难群体“建档立卡”，给予长期关怀、辅导和干预。
通过对“后富”地区和群体降低保额或提供补贴等方式，推广基本医疗保险之外的普惠型商业医疗保险，有效缓解“因病致贫”“因病返贫”现象发生。
